Uw Gezondheidsdocument

Naam*
Voornaam*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Naam Huisarts*
Telefoonnummer huisarts
1. Bent u ergens allergisch voor?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Behandelende arts:
2. Heeft u hartproblemen?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie:
Behandelende arts:
3. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie:
Behandelende arts:
4. Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie:
Behandelende arts:
5. Heeft u stents of overbruggingen?
- Ja
- Nee
6. Wordt u behandeld voor lage of hoge bloeddruk?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie:
7. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
- Ja
- Nee
8. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
- Ja
- Nee
Medicatie:
Hebt u ondanks de medicijnen regelmatig aanvallen?
- Ja
- Nee
Behandelende arts:
9. Heeft u ooit een TIA, herseninfarct of hersenbloeding gehad?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie:
Behandelende arts:
10. Bent u kortademig?
- Ja
- Nee
11. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie:
Behandelende arts:
12. Heeft u last van hyperventileren?
- Ja
- Nee
13. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?
- Ja
- Nee
a. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het verwijderen van een tand of na een operatie?
- Ja
- Nee
b. Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?
- Ja
- Nee
14. Neemt u bloedverdunners?
- Ja
- Nee
Medicatie:
Behandelende arts
15. Heeft u suikerziekte?
- Ja
- Nee
Medicatie
Bent u vaak ontregeld?
- Ja
- Nee
Behandelende arts
16. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie
17. Heeft u maag- en/of darmproblemen?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie en/of dieet
18. Heeft u een Lymfeklier- of bloedziekte?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie en/of dieet
Behandelende arts
19. Is bij u een afwijkende schildklierfunctie vastgesteld?
- Ja
- Nee
a. Is dit een vertraagde functie?
- Ja
- Nee
b. Is dit een versterkte functie?
- Ja
- Nee
Medicatie
20. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie:
21. Heeft u een nierziekte?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Medicatie:
Behandelende arts:
22. Bent u bestraald vanwege een tumor in de hoofd of hals regio?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Wanneer heeft u deze behandeling gehad?
Behandelende arts:
23. Krijgt u chemotherapie?
- Ja
- Nee
Welke kwaadaardige ziekte?
Behandeling:
Behandelende arts:
24. Heeft u in het verleden chemotherapie of bestraling gehad?
- Ja
- Nee
a. Welke kwaadaardige ziekte?
b. Is deze ziekte momenteel onder controle:
c. Neemt u daar nu nog medicatie voor:
25. Heeft u een besmettelijke ziekte?
- Ja
- Nee
Specifieer:
26. Bent u HIV patiënt?
- Ja
- Nee
27. Rookt u?
- Ja
- Nee
Welke hoeveelheid per dag? :
28. Gebruikt u alcohol of verdovende middelen?
- Ja
- Nee
29. Bent u zwanger?
- Ja
- Nee
Geeft u borstvoeding?
- Ja
- Nee
30. Gebruikt u antidepressiva?
- Ja
- Nee
Medicatie:
31. Gebruikt u nu of heeft u vroeger een geneesmiddel gebruikt tegen botontkalking – osteoporose, een bisfosfonaat of krijgt u hiervoor injecties?
- Ja
- Nee
Specifieer:
Wanneer kreeg u dit als laatste toegediend:
32. Gebruikt u andere medicijnen?
- Ja
- Nee
Waarvoor en dosis?
33. Zijn er andere zaken i.v.m. uw gezondheidstoestand die u met uw tandarts wil bespreken?
- Ja
- Nee
Welke?
34. Geeft u toestemming voor het doorsturen van uw medisch dossier naar collegae artsen indien ons dit noodzakelijk lijkt?
- Ja
- Nee

Δ

Info

Privacy
Links

Contact

+32(0)13 33 75 27
tandartsenpraktijk@doucet.be